冠状动脉介入治疗案例分析

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本期一千零一案，重医儿童编码团队秦娅玲老师为大家讲解冠状动脉介入治疗的手术案例。在开始案例分析之前，先来简单的了解一下冠状动脉的基本解剖以及什么是冠状动脉介入治疗。

冠状动脉基本解剖：

左冠状动脉LCA

－前室间支（前降支）

－－左室前支LAD

－－右室前支

－－室间隔前支

－旋支

－－左缘支

－－左室后支

－－窦房结支

－－心房支

－－左房旋支

右冠状动脉RCA

－窦房结支

－右缘支

－后室间支

－右旋支

－右房支

－房室结支

心脏的血液供应来自左右冠状动脉，左冠状动脉起始于主动脉的左窦，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。

前室间支又叫做前降支，它的主要分支又包括：左室前支、右室前支和室间隔前支。

旋支的主要分支则包括左缘支、左室后支、窦房结支、心房支和左房旋支。

右冠状动脉起于主动脉的冠状动脉右窦，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，主要分支包括：窦房结支、右缘支、后室间支、右旋支、右房支和房室结支。

冠状动脉介入治疗：指用心导管技术疏通狭窄甚至是闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括三个环节：冠状动脉造影、冠状动脉腔内成形术PTCA、冠状动脉内支架置入术。

案例

手术名称：选择性冠脉造影术+PCI手术时间：-07-09手术地点：介入治疗中心手术人员：XX手术经过：患者平卧于导管床上，取右桡动脉于掌横纹上2cm处为穿刺点,1%利多卡因局麻，Seldinger法成功穿刺右桡动脉，置入6F血管鞘，静脉用肝素U，沿导丝送入多功能冠状动脉照影，结果示：左主干未见明显狭窄；前降支近段以远完全闭塞，TIMI血流0级；回旋支中远段局限性狭窄70%-80%，TIMI血流3级；右冠中段局限性狭窄约20%-30%，TIMT血流3级；冠脉分布呈右冠优势型。患者前降支病变重，与患者及家属反复沟通病情以及手术风险后，遂决定今日行左冠前降支PCI术。追加肝素u，将指引导管EBU3.5送至左冠开口处。沿导管送入冠脉导丝1(VT)顺利通过前降支闭塞病变到达前降支远段，再沿导管送入导丝2(NS)至回旋支远段。沿导丝1送入2.5mm×15mm的球囊至病变处行PTCA术，以10-12atm扩张约10秒后退出球囊。退出球囊后造影见狭窄缓解，未见夹层、撕裂，TIMI血流3级。沿导丝1送入支架(3.0mm×19mm)至病变处行以10atm扩张约10秒后退出支架囊。后造影见狭窄缓解,未见夹层、撕裂，TM血流3级。术毕拔出各导丝和导管，术后患者未诉特殊不适，拔出血管鞘，压迫止血，术后安返病房。术中共用照影剂ml。这个案例手术名称为选择性冠脉造影术加PCI术，阅读手术经过，从造影的结果来看：1.左主干未见明显狭窄，2.前降支近段以远完全闭塞，3.回旋支中远段局限性狭窄。手术经过为：1.沿导管送入导丝１到前降支，再沿导管送入导丝２至回旋支远端。2.沿导丝１送入球囊至病变处行PTCA。3.沿导丝1送入支架至病变处扩张10秒后退出支架囊。可以总结出，这个手术名称为冠脉造影加PCI的手术案例一共做了以下几个手术：1.冠状动脉造影，2.冠状动脉球囊扩张，3.冠状动脉支架置入。那么下面我们来看一下这几个手术应该如何编码。首先是冠状动脉造影：冠状动脉造影在ICD-9-CM-3中有三个编码，88.55-88.57，分别是：88.55　单根导管的冠状动脉造影术88.56　用两根导管的冠状动脉造影术88.57　其他和未特指的冠状动脉造影术对于我们这个案例来说，我们应该如何选择呢？回到手术记录中的第一段，造影过程是这样描述的：“患者平卧于导管床上,取右桡动脉于掌横纹上2cm处为穿刺点,利多卡因局麻,Seldinger法成功穿刺右桡动脉。”从造影过程中我们可以看出穿刺点为桡动脉，并且也只穿刺了这一处，因此我们这个案例的冠状动脉造影术应该选择88.55单根导管的冠状动脉造影术。接下来，再来看一下冠状动脉球囊扩张术的编码。冠状动脉球囊扩张术就是冠状动脉血管内成形术，如果我们查找手术编码，可以通过血管成形术－冠状动脉，如果是经皮腔内冠状血管成形术(PTCA)编码于00.66，如果是开放性即是开胸动脉内膜(粥样斑块)切除36.03。查找主导词：血管成形术-冠状动脉00.66　经皮腔内冠状血管成形术(PTCA)36.03　开胸冠状动脉血管成形术我们这个案例是经皮穿刺，同时手术名称中也写明了是PTCA术，因此我们应选择00.66经皮腔内冠状血管成形术。最后是冠状动脉支架植入，查找主导词插入-支架--动脉---冠状动脉，可以看到有两个编码分别是36.06非－药物洗脱冠状动脉支架置入和36.07药物洗脱冠状动脉支架置入。查找主导词：插入-支架--动脉---冠状动脉36.06----药物洗脱36.07那么这个查找的结果就提示我们需要去区分，置入的支架类型究竟是药物洗脱支架，还是非药物洗脱支架。回到案例中，我们通过通读手术记录没有看到有相关的支架的类型、厂家或者其他相关信息的，那么这个时候我们应该如何确定？一般来说对于术中的高值耗材的使用，在病历中都会有高值耗材的登记表，我们可以通过高值耗材登记表中的产品型号以及类型来确定。上面这张图是我们通过翻看病历，找到的关于冠状动脉支架系统的登记表，可以看到使用的支架类型为药物洗脱冠状动脉支架系统，由此我们可以确定，我们案例中的冠状动脉支架置入正确的编码为36.07药物洗脱冠状动脉支架置入。知道了支架的编码，我们再来看一下这个编码在手术卷中又是如何描述的。我们可以看到在36.07的下面有一列另编码的说明，另编码置入血管支架的数量，治疗血管的数量，开胸冠状动脉血管成形术，经皮管腔冠状动脉成形术，分叉血管操作，经管腔冠状动脉粥样硬化切除术。提示另编码任何：置入血管支架的数量00.45-00.48治疗血管的数量00.40-00.43开胸冠状动脉血管成形术36.03经皮管腔冠状动脉成形术00.66分叉血管操作00.44经管腔冠状动脉粥样硬化切除术17.55对于冠状动脉支架置入术来说，第一个和第二的置入支架的数量和治疗血管的数量是必须要另编码的内容，而其余的则是手术过程中进行了的手术，则另编码，如果没有做，则无需编码。前面我们阅读完手术记录，这些另编码提示呢，PTCA术是做了的，而前面我们也已经讲了编码，这里不再提，开胸冠脉成形、分叉血管操作和动脉粥样硬化切除手术记录中并没有体现所以我们也就不需要编码，这里还需要我们编码的就是置入支架的数量和治疗血管数量。还需另编码：置入血管支架的数量00.45-00.48治疗血管的数量00.40-00.43我们先来看一下置入支架的数量，置入支架的数量编码是00.45-00.48、包括了一根支架、两根支架、三根支架和四根及以上，我们的案例中置入了几个支架呢，我们回到手术记录中。手术记录中支架置入的描述为“沿导丝1送入支架至病变处扩张约10秒后退出支架囊”。从这个描述可以看出，总计就沿导丝1送入一个支架到病变处，因此我们应选择00.45置入一根血管支架。接下来是治疗血管的数量，从整个手术过程中，总共进行的血管治疗就是支架置入和血管成形术，那这两个手术总共治疗了几根血管我们再来仔细地阅读一下手术记录。术中是沿导管送入冠脉导丝1到达前降支远段，再沿导管送入导丝2至回旋支远段。从这里总共是送入了2根导丝，分别到达了前降支和回旋支两根血管，再接下来继续看。“沿导丝1送入球囊至病变处行PTCA术”，从这一句描述中可以看出PTCA术是沿导丝1进行的，那么治疗的血管就应为前降支，紧接着“再沿导丝1送入支架至病变处行扩张后退出支架囊”，从这一句话知道支架置入也是沿导丝1进行的，也就是说支架置入的血管也是前降支。整个手术过程中虽然置入了2根导丝，到达了两个不同的血管，但实际进行PTCA治疗和支架置入的血管只有前降支一根，因此我们应选择00.40单根血管操作。最终这个手术名称为冠状动脉造影加PCI治疗的手术，全部的手术编码就应该是以下编码，我们调整一下排列顺序后得出完整手术编码为：36.07　药物洗脱冠状动脉支架置入00.66经皮冠状动脉腔内血管成形术88.55　单根导管的冠状动脉造影术00.40　单根血管操作00.45　置入一根血管支架在案例分析的最后呢，我们再补充说明一下关于00.44分叉血管的操作。冠状动脉分叉病变：是指冠状动脉狭窄毗邻和(或)累及重要分支血管的开口。血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加,容易发生动脉粥样硬化。这张图片就是一个回旋支的分叉病变，冠状动脉分叉病变的经皮冠脉介入，因为易导致发生边支丢失和增加围术期心肌梗死发生率，所以治疗操作十分复杂，对于在手术过程进行了分叉血管的操作需在手术记录中特别指出，同时编码员并进行另编码00.44分叉血管操作。以上案例讲解，均出自重庆医院编码研究团队，版权归原作者所有。

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