引言
氧疗和机械通气是新冠肺炎患者最基本和最重要的呼吸支持手段。氧疗有鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量氧疗（HFNC），机械通气有无创机械和有创机械通，甚至体外膜肺氧合（ECMO）也算呼吸支持手段之一。如何正确应用呼吸支持手段对新冠肺炎患者意义重大。合理有效应用HFNC可让很多重症患者避免气管插管，而临床中有些患者本应更早期进行气管插管+有创机械通气治疗，考验的是临床医师针对不同患者的个体化临床决策和判断。我们特选取该例有创机械通气联合呼吸道引流的医案与全国同道参考分享。当然，呼吸支持只是救治的一部分，想收获良好的临床结局往往需要更精细化的管理、更优化的系统性治疗以及加强呼吸道引流。
该患者无明显诱因下出现发热，但却无咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹泻等任何不适，抗病毒抗感染治疗后却反复发热，呼吸困难，情况危急
这是一个78岁的老年女性患者，因「发热10余天」于年2月9日医院东院。患者是武汉常住居民，家属已确诊为新型冠状病毒性肺炎，有明确接触史。患者入院10余天前，无明显诱因下出现发热，体温最高达38.5摄氏度，无咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹泻等不适。医院就诊，查胸部CT提示双肺散在斑片状阴影（无影像资料），完善咽拭子新冠病毒核酸检测提示为阳性，明确诊断为新型冠状病毒肺炎。予以奥司他韦抗病毒、莫西沙星抗感染及降温等治疗后，体温仍反复升高，并出现呼吸困难。稍活动后气促明显，神志出现改变，血氧饱和度下降。为求进一步诊治医院东院。
该病例的既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认家族遗传病史，否认食物药物过敏史。
查体情况
T36.4℃，脉搏69次/分，呼吸：35次/分，血压：/67mmHg，不吸氧SpO%,神志欠清，查体不配合，呼吸急促，急性重病容，口唇紫绀。心肺未听诊。双下肢不肿。
实验室检查情况
血常规：白细胞9.6×10^9/L，中性粒细胞计数9.04×10^9/L，淋巴细胞计数0.41×10^9/L，C反应蛋白：.4mg/L；降钙素原：0.ng/mL，天冬氨酸氨基转移酶61U/L，白蛋白33g/L，尿素4.09umol/L，肌酐48umol/L，血钾3.48mmol/L，葡萄糖7.76mmol/L，乳酸脱氢酶U/L；心肌损伤标准物：肌酸激酶同工酶5.21ng/mL，肌红蛋白72.69ug/L,超敏肌钙蛋白I0.ng/mL。血气分析（鼻导管吸氧10L/min）:pH7.52，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-st27.8mmol/L，BE3.8mmol/L。
辅助检查情况
胸部CT（-2-10）:两肺见多发斑片、节段性磨玻璃影，内含支气管充气征。（见下图）
2月10日患者胸部CT
我们初步诊断该患者为新型冠状病毒肺炎危重型，重症肺炎。对其进行抗病毒及一般治疗：予以阿比多尔抗病毒，联合莲花清瘟治疗，加用丙种球蛋白，并维持水电解质平衡。因考虑该患者心肌损伤为继发性，为做特殊处理，经纠正缺氧等治疗后，患者心肌标准物迅速下降，后期疾病进展过程中亦未再次升高。
尽管激素治疗没能取得扭转乾坤的效果，但在一定基础上减缓了疾病进程，为后期治疗赢得了一定时间……呼吸支持SpO2维持于95%以上时患者却突然症状加重
对该患者的激素应用方面，我们考虑到患者入院后病情危重，并且仍处于急性加重期，此时失控的炎症反应和紊乱的免疫反应是主要矛盾之一。最初我们选择激素治疗采取的剂量是40mgQ8H，3天后减量。我们认为对于该患者，虽然激素治疗没能取得扭转乾坤的效果，但在一定基础上减缓了疾病进程，避免了早期的快速进展造成死亡，为后续治疗赢得了一定时间。
患者入院时的氧合指数约，存在明显的I型呼吸衰竭，我们予以高流量吸氧，吸氧浓度为80%，流速60L/min，SpO2维持于95%以上。但是在入院第12天，患者的症状突然加重，我们立即将其吸氧浓度调至%，在此情况下氧分压50mmHg，患者出现神志改变。
问题1：面对SpO2维持于95%以上时患者突然的症状加重，应该立即采取哪些措施？
面对这种情况，我们没有任何犹豫，立即予以气管插管+呼吸机辅助通气，采用小潮气量（理想体重6-8ml/kg，真实水平V-SIMV模式潮气量设置ml）和低水平气道平台压力（≤30cmH2O）进行机械通气，PEEP适当提高至8cmH2O，适当镇静镇痛+肌松治疗，并采用俯卧位通气，定期吸痰。患者氧合指数逐渐上升，吸氧浓度后逐渐下降至40%。
问题2：虽然我们积极控制压力，但患者仍出现了皮下气肿，此时该如何办？后续治疗还应注意哪些？
针对皮下气肿的情况，我们进一步调整为压力控制模式，以控制压力及加强气道吸引，此后患者的皮下气肿未再进一步增加，随访观察。
患者于气管插管14天后行气管切开术，经过配合全身治疗，影像学逐渐好转（见下图），呼吸机压力支持水平和逐渐改善，并逐渐脱机，情况好转。
3月11日复查胸部CT
重症肺炎患者的引流非常重要，该患者气管插管后，我们采取的策略是密闭式吸痰，护士定期通过气管插管口深部吸痰的同时，定期气管镜吸引吸痰，第一次气管镜吸引后患者影像学出现明显改善（见下图），也给我们提供了信心。
气管镜吸引前后胸片对比
危重型新冠肺炎患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，我们十分
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