心肌梗死后魔咒心力衰竭和室壁瘤,ldq

心肌梗死

“心肌梗死”这个名词相信大家都知道，是最严重最凶险的心脏病之一，主要发病原因是冠状动脉血管内斑块破裂发生急性血栓形成，血管腔完全堵塞，导致这根冠状动脉供血的心肌发生缺血坏死，目前心肌梗死的急性期治疗是急诊再灌注治疗开通血管，首选的治疗方法为冠状动脉内支架植入术，另外一种替代治疗为冠脉内溶栓。

我们国家心肌梗死急性期治疗技术已处于国际先进水平，因此发生急性心肌梗死后，急性期的死亡率不到1%，意味着99%的心肌梗死患者可以长期存活。那么心肌梗死急性期度过之后，是否就平安大吉了呢，并不是！

心肌梗死后在使用最佳的二级预防治疗用药前提下，发生心力衰竭的风险仍高达20-50%，尤其是广泛前壁心肌梗死的患者，远期发生心力衰竭的风险高达50%，这是由于心肌梗死后左室发生重构，也就是部分心肌坏死导致左室变形以及重新塑形，心脏发生室壁瘤和心室增大。

那么，心肌梗死后心力衰竭和室壁瘤是否不可避免呢，目前发现，调整二级预防药物实现最佳治疗结合科学的心脏康复运动治疗，可以最大程度预防或逆转左室重构和室壁瘤，降低心力衰竭发病风险。

接下来，我们来看一例真实的病例。

患者吕××，男，72岁，是一名退休干部。患者在年1月31日凌晨4点在睡眠过程中出现胸痛伴出汗，无恶心，憋气，持续约半小时后自行缓解，未重视，3.5小时后再次出现胸痛伴双上肢无力、出汗，症状持续不缓解，遂拨打来到我院行紧急处理。急诊心电图提示：窦性心律，Ⅰ、avL、V2-V6导联ST段抬高0.1-0.6mV，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV，明确诊断为急性广泛前壁心肌梗死，立即急诊行冠脉造影显示前降支近段%闭塞，在前降支植入支架一枚。

既往有下肢静脉曲张病史。患者之前有规律的运动习惯，不吸烟，不喝酒，无高血压、无糖尿病、无高血脂，偶尔喝咖啡，生活规律，脾气中等。

急性期治疗后超声心动图显示：1、左室心尖部部室壁瘤形成；2、射血分数54%。

出院诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，PCI术后。

这是临床中一个很经典的病例，该患者出院后接受二级预防药物治疗，定期到门诊检查，然而患者始终有一些担心：我还能做运动吗，运动后支架会不会掉下来，之前的症状还会不会再犯呢，要是再犯了怎么办呢？射血分数已经下降，还有室壁瘤，有没有猝死风险，室壁瘤再增大怎么办？带着这些疑问，他开始寻找“解药”，听病友介医院有“心脏康复”治疗，想一探究竟，于是在年3月初，他来医院心脏康复门诊。

接诊后丁荣晶大夫和心脏康复团队对患者进行了全面的评估，包括药物治疗效果和副作用评价、运动风险、心脏功能、残余血管病变、情绪状态、营养状态等评估；

心肺运动试验是评价患者在运动状态心肺功能、识别潜在心肺疾病和心肌缺血的客观检查，可以预判患者的运动风险、预测远期心血管风险，提供患者合适的运动强度。患者在心电血压血氧监护下进行了心肺运动风险评估，以下是评估结果：

量身定制心脏康复处方！

从报告中可以看出，患者的峰值摄氧量为19.27ml/kg·min，峰值代谢当量为5.6METs，AT（无氧阈值）时耗氧量为10.93/kg·min。

根据患者的疾病状况及综合评估结果，丁教授为吕大伯量身定制了适合他的心脏康复处方，如下：

一、药物处方

阿司匹林mg，波立维75mg，阿托伐他汀20mg，倍他乐克25mg一日二次，雷贝拉唑钠肠溶胶囊10mg。

二、运动处方

运动类型：步行，力量训练，柔韧性训练，呼吸肌功能训练

运动频率：步行每周5天；

运动时间：步行训练达到靶心率运动时间从每日5分钟开始，每周间隔递增，每天达标运动时间增加5分钟，直至每日一次运动30-40分钟，复诊重新评估；

运动强度：运动靶心率控制在90-次之间。

由专业的运动治疗师针对心梗后患者的呼吸肌功能进行训练，避免肺功能下降对心脏功能的影响：

STEP1——仰卧腹式呼吸：身体放松，双手交叉放在腹部，吸气（用鼻子吸）时，腹部会慢慢鼓起，呼气（用口和鼻子呼）时，腹部会慢慢还原，每次做3-5次。

进阶的标准：Borg指数小于10（比较轻松）,可以一次性完成8-10次即可进入下一步训练。

STEP2——仰卧抗阻呼吸：身体放松，双手交叉放在腹部，将一重物（如一盒纸巾）置于患者腹部，吸气（用鼻子吸）时，腹部会慢慢将纸抬起，呼气（用口和鼻子呼）时，腹部会慢慢还原，每次做3-5次。

进阶的标准：Borg指数小于10（比较轻松）,可以一次性完成10-12次即可进入下一步训练。

STEP3——坐立（站立）呼吸：坐立（或站立位），双手交叉放在腹部，缓慢吸气，腹部会慢慢鼓起，快速用腰腹的力量呼气（用口和鼻子呼）每次做3-5次。

肌力训练：上肢肌力——直立推墙；核心肌力——仰卧抬臀；下肢肌力——靠墙蹲马步；时间为10-15分钟/次；强度在RPE11-14之间；频率为2-3次/周，上肢训练从每日8-12次开始，逐渐增加至20次/日，为一组，在此基础上逐渐增加至3组，注意用力时呼吸；蹲马步从每日30秒开始，逐渐增加至3-5分钟。

注意事项

1.肌肉训练，从大肌肉群开始，逐渐过渡到小肌肉群。

2.避免屏气现象。

3.监测运动前、中、后心率和血压，以患者主观感觉有点用力为准。

柔韧性训练：每周2-3天

三、心理处方

患者对支架和疾病转归有担心，给予健康教育和认知治疗，纠正错误认识。指导掌握减压训练方法——深呼吸训练和站桩训练。

四、戒烟处方

患者不吸烟，强调避免二手烟。

五、营养处方

饮食八分饱，食物多样化；

什么都可以吃，什么都不要多吃：谷薯类g，肉类g，鸡蛋1个，水果g，蔬菜g，干果7-8颗，其中蛋白摄入以白肉为主，如鸡鸭鱼肉；避免高盐高油饮食，避免反式脂肪酸。

患者心功能恢复情况！

吕大伯接受家庭心脏康复治疗5个月后，完成心脏康复效果评估，患者的心功能恢复情况如下：令人惊喜的是，患者的左室重构得到有效控制，不仅室壁瘤减小了，射血分数提高到76%。

年3月30日（发病后2个月）

年8月3日（心脏康复后5个月）

以下是患者两次心肺运动试验的对比情况：

两次结果对比，可以很直观的看出患者的峰值摄氧量为23.09ml/kg·min，峰值代谢当量为6.8METs，AT（无氧阈值）时耗氧量为13.45ml/kg·min。比第一次的结果明显提高。患者的心肺功能得以改善，身体耐缺氧水平有所改善。

康复剪影！

目前他仍然积极参加心脏康复治疗，现在已经是心脏康复小组的队长，每次上课带领大家热身活动做八段锦，非常认真负责。

通过本例患者的恢复希望让大家了解，心肌梗死后发生射血分数降低和室壁瘤，不要灰心，通过心脏康复药物联合运动治疗，还有可能逆转心功能，改善心功能和减小室壁瘤。

心脏康复的价值：

通过“心脏康复”，您将会收获：

1.综合的疾病状态评估和病因筛查；

2.科学精细化的运动风险评估；

3.调整二级预防用药实现靶目标；

4.根据您的疾病状态和身体情况，制定个性化运动处方；

5.根据您的疾病状态和身体情况，帮助您改善心理状态和睡眠质量；

6.指导自我管理的知识和技能。