1例急性心肌梗死心电图deWinte

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1例急性心肌梗死心电图deWinterST-T改变分析张强，王喜萍，努尔巴哈提，韩艺辉，郭继东，刘丹医院急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction，AMI)是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血、缺氧而导致的心肌坏死。AMI超急性期持续时间较短，易漏诊。若能早期明确诊断，尽早予血运重建治疗，对降低病死率、改善远期预后有重要意义。通常在急性心肌梗死的早期，心肌损伤标记物明显升高有一定的时间窗限制，故早期诊断AMI更依赖心电图检查诊断，对于超急性期的AMI，心电图的改变往往不具有典型特征，临床很容易忽视、遗漏。本文通过探讨分析1例AMI超急性期心电图dewinterST-T改变，提高对于表现不典型的早期心肌梗死心电图的认识，提高超急性期心肌梗死的早期诊断。1临床病史资料患者，男，54岁，因“突发胸闷、胸痛1h余”就医急诊科。急救中心接入我院急诊科，送至急诊科门口患者突然出现意识障碍，心电监护提示室颤，立即电除颤，查心电图提示dewinterST-T改变，拟行急诊PCI。术前：T36.6℃，P60次/min，R18次/min，BP90/55mmHg；神志模糊，精神萎靡，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音粗，无啰音，心界正常，HR60次/分，可闻及偶发早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。既往吸烟20余年，10~20支/d，未戒烟，偶有饮酒。患者胸痛发作后1h、2h、造影及IABP术后、发病次日、PCI术后心电图演变记录（图1-5）。2入院后查心肌标记物门冬氨酸氨基转移酶.80↑U/L，肌酸激酶.20↑U/L，肌酸激酶同工酶69.40↑U/L，乳酸脱氢酶.10↑U/L，α-羟丁酸脱氢酶.10↑U/L，肌钙蛋白-T阳性↑；B型钠尿肽测定.40↑pg/mL；主要生化结果：丙氨酸氨基转移酶68.90↑U/L，白蛋白34.10↓g/L，总胆红素16.90umol/L，葡萄糖7.63↑mmol/L，肌酐87.30umol/L，尿酸.40umol/L，总胆固醇3.45mmol/L，甘油三脂1.70mmol/L，高密度脂蛋白0.60↓mmol/L，低密度脂蛋白2.09mmol/L，极低密度脂蛋白0.78mmol/L，钾3.96mmol/L，钠.00mmol/L，氯.00mmol/L；心脏超声提示：二尖瓣轻度关闭不全、收缩功能大致正常（EF54%）；该患者就诊时合并血流动力学不稳定，拟急诊PCI，术前IABP反搏泵(1:1反搏)支持，进一步行冠状动脉造影显示左前降支开口%狭窄（图6），远段血流TIMI0级，拟急诊行前降支PCI，送导丝至前降支病变远段，再次行冠脉造影提示前降支远段血流TIMIIII级，因考虑到前降支病变处血栓负荷重，支架植入后可能对于回旋支血流造成影响，暂结束手术；择期心肌梗死第七天后行冠脉造影提示前降支开口残余狭窄达80%，植入1枚支架（图7）；经IABP支持、支架植入术及药物治疗后症状明显缓解，患者病情好转出院。3讨论dewinter等[1]在年报道一种ST段不抬高，左前降支（LAD）近段闭塞相关的心肌梗死超急性期心电图表现模式，其特点为：(1)胸前V1-V6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；(2)QRS波群通常不宽或轻度增宽；(3)部分患者胸前导联R波上升不良；(4)多数患者aVR导联T段轻度上抬。此后，文献称之为dewinterST-T改变，是左前降支近段发生次全或完全闭塞。本例患者在胸痛发作后1h的心电图改变特点与dewinterST-T改变完全符合。Verouden等在例急性前壁心肌梗死患者中发现35例患者有dewinterST-T心电图改变。与ST段抬高型急性前壁心肌梗死患者相比，具有dewinterST-T心电图改变的患者多为男性、更年轻化以及可能患有高胆固醇血症；在国内报道具有dewinterST-T改变的AMI患者均为男性，均为前降支近段闭塞病变，均未见有ST段抬高的过程，但本例中出现了一过性短暂性I、aVL导联ST段抬高，随后ST回落基线，而在胸痛发作后心电图记录到有dewinterST-T改变到发现有导联ST段抬高的过程变化时间极其短，再诊疗过程中，如不严密多次复查心电图，可能遗漏一过性ST段抬高，或者预测dewinterST-T改变的心电图存在瞬时变化情况，再年我国刘元生等人也报道了类似的ST段抬高的一过性改变病例。该病例随后行冠脉造影也符合dewinterST-T改变的主要特点，符合病变为LAD开口处闭塞。那么，对于左前降支闭塞时为什么一开始没有出现典型ST段抬高型心肌梗死的特征，而表现为这种特殊的ST段压低伴有T波高尖，其机制不十分明确，推测可能是反复心肌缺血，或各冠脉之间已形成广泛的侧支循环所致；也有人认同当心肌供血减少时，细胞内的钾离子外流，复极延迟，在心电图上表现为导联上高耸、宽大的T波。综合考虑，对于临床工作中，对于无明显的动态演变的心电图常常易忽略、疏漏，对于心电图中ST段抬高、ST段水平型或下斜型压低比较重视，而对ST段上斜型压低重视程度不够，容易造成我们对于忽略细微改变的疏忽，但常常却隐藏着许多危急重症，所以在临床工作中遇到不典型的ST-T改变时要高度重视。所以对于首诊医师而言，如发现的这种特殊征性dewinterST-T改变，预示病情重，演变为AMI风险很高，须尽快接受血运重建，挽救生命。

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