就诊时间：年7月
主诉：因“突发心悸6小时”入院
现病史：患者6小时前（约7：00）于劳作中突发心悸，自觉胸前区压榨样闷堵感，伴大汗，持续约15分钟后稍缓解。医院，查心电图提示正后壁心肌梗死。家属视其病重，遂转来入住我科。
既往史：既往有糖尿病病史12年，自服“瑞格列同，消渴丸”，血糖控制不详，吸烟50年，20支／天。
个人史：吸烟50年。
危险因素：糖尿病病史12年。
体格检查：体温36.8℃，脉搏次／分，呼吸18次／分，血压/64mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律不整，频发早搏，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.8ng/ml；23.4ng/ml；Scr96μmol/L，BUN7.90mmol/L，Glu12.21mmol/L；WBC12.98×/L，NE83.90%，HGBg/L。
入院心电图：1、窦性心律；2、频发多源室性早搏；3、左前分支阻滞；4、心肌缺血；5、QT间期延长及T-U融合；6、高侧壁、前间壁ST改变。
胸片诊断报告：1.左室稍大；2、主动脉瓣关闭不全（中度）；3、三尖瓣关闭不全（轻度）；4、肺动脉高压（轻度）；5、左室舒张功能障碍（LA30mm，LVD56mm，LVS38mm，IVS12mm，LVPW12mm，RA37×40mm，RV20mm，EF62%）。
超声心动图诊断报告：1、肺淤血；两肺渗出病变，拟炎症／肺水肿，未除外其他病变；2心影饱满。
初步诊断诊断依据：突发心悸，自觉胸前区压榨样闷堵感，伴大汗，持续约15分钟后稍缓解。心电图示缺血性ST-T改变，肌钙蛋白，心肌酶均升高。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死；2、2型糖尿病；3、心律失常室性早搏。
危险评估：既往有吸烟史，伴糖尿病，控制不佳，且ST-T段改变，心肌酶，肌钙蛋白升高，GRACE评分分，为高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgpoqd；4）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院当天
造影（1）：左主干近端90％～95%偏心性狭窄；前降支无明显狭窄，远端血流TIMI3级；回旋支细小，中段85％～90%偏心性狭窄，远端血流TIMI3级。
造影（2）：右冠开口约60％～70%狭窄，中段中段85％～90%偏心性狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：左主干近端90％～95％狭窄，虽前降支未见明显狭窄，但回旋支细小，中段85％～90%偏心性狭窄，右冠开口60％～70%狭窄，中段中段85％～90%偏心性狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊行介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天
过程1说明：Sion导丝送至回旋支远端，另一Sion导丝送至前降支远端
过程2说明：选TREK2.5×20mm球囊扩张左主干狭窄处；复查造影狭窄减轻。
过程3说明：支架定位，于左主干－前降支植入XIENCEPRIME3.5×33mm支架，支架近段高压扩张予NCSprinterRX4.0×12mm后扩球囊扩张支架。
过程4说明：Sion导丝穿过支架网孔，再次送至回旋支远端，予TREK2.5×15mm球囊扩张回旋支开口。
术前术后对比：
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；培哚普利4mgqd；瑞舒伐他汀钙20mgqd。
术后随访：6个月后复查超声心动图，EF68％，LVDd52mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及应对：本例患者有糖尿病病史12年，吸烟史50年。入院后，通过心电图和彩超诊断提示急性心肌梗死，左主干病变。左主干为左心室供血，通过心电图预判为左主干闭塞病变，应立即给予强效，快速抗血小板治疗。因此选用阿司匹林mg+替格瑞洛mg负荷剂量后马上进入导管室即行PCI手术。术后病人情况稳定，继续替格瑞洛+阿司匹林双抗治疗。出院后随访病人依从性良好，已经坚持服用替格瑞洛9个月。
用药经验：替格瑞洛相比氯吡格雷起效时间更短，30min后抑制血小板作用显著。对于行急诊PCI的患者应作为首选抗血小板治疗药物。欧美指南中作为各类ACS的Ⅰ类推荐。
医师总结郑锦滨，硕士研究生，主治医师，汕头大医院心血管内科三病区。
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