续集不寻常的急性心肌梗死后缺血性肠病

作者：医院心内科

审稿：医院心内科

上周五，和各位读者分享了一则病例的摘要和诊治，本期和读者分享我是如何证实诊断以及对这则不寻常的病例给我带来的思考。

《急性心肌梗死后缺血性肠病1例，不寻常》（点击查看病例前半部分）

为证实诊断，患者于1月21日及22日接受两次腹腔动脉造影（图6）：术中依次行肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔动脉造影检查，未见明显出血及血管栓塞。1月22日行床旁胃肠镜检查，见升结肠、回盲部阶段性片状粘膜充血水肿、糜烂及溃疡，表面白苔，部分疤痕样变，未见活动出血；横结肠近肝区可见片状粘膜充血、糜烂、溃疡，表面血痂形成，无活动性出血；余肠段内可见大量血性液体及血凝块，符合缺血性结肠炎。患者有阵发性房颤史，而房颤是引起急性肠系膜缺血的最常见原因，但由于肠系膜血管造影即不支持系统性栓塞，也不支持原位血栓形成，仅见动脉收缩较明显，因此考虑与心跳骤停、心源性休克及缩血管药物的应用有关。外科会诊建议停用缩血管药物，并予以罂粟碱及前列地尔扩张血管，经治疗未再出现活动性出血，并于3天后加用氯吡格雷抗血小板。

图6腹腔血管造影图像：肠系膜血管较纤细，但未见明显的局限性狭窄、栓塞及出血

1月25日晚再次解血便，至27日总量达ml，伴血压下降，再次停用氯吡格雷，扩容输血维持生命体征。1月28日行剖腹探查术，术中见末端回肠及结肠广泛水肿，壁增厚，肠腔内可及大量血块，切除部分回肠及全部结肠，全长2.5m，行回肠-直肠吻合术。病理结果：结肠组织广泛出血及坏死，伴溃疡形成、穿孔及急性腹膜炎，肠壁小血管有扩张及透明血栓形成，符合缺血性肠病（图7A-F）。

1月29日（术后第1天）加用阿司匹林及磺达肝癸钠，无消化道出血，随后加用氯吡格雷。2月4日出现伤口渗液伴腹胀、腹痛，寒颤，发热，引流出血性腹水ml，立即转普外科行急诊手术，术中发现粘连性肠梗阻、肠系膜血管病变不除外，行肠粘连松解术+部分空肠切除吻合术，术后恢复顺利。术后第二天予低分子肝素抗凝，术后第四天加用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板。2月16日再次便血，血红蛋白从g/L降至59g/L，停用抗血小板及抗凝药物，予禁食、抑酸、适当输血等治疗，出血逐渐停止，逐步恢复饮食，精神状态好转，2月22日恢复氯吡格雷，复查血红蛋白74g/L，多次便潜血阴性，准予出院，出院后随访至今病情稳定。

图7A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比

图7B：术中切除的大体标本见肠腔溃疡

图7C：镜下见肠管透壁性坏死

图7D：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成

图7E：肌层显著水肿

图7F：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死

本患者最终诊断缺血性肠病，考虑与心跳骤停、心源性休克及缩血管药物的应用有关。

过去认为缺血性肠病病较为少见，但随着人口老龄化、心血管疾病的增多以及临床医师对本病了解加深，近年来文献报道越来越多，但多见于严重的肠系膜动脉粥样硬化狭窄或房颤栓子脱落导致。有心血管高危因素的患者如果突然出现腹痛、腹胀、便血表现，应高度警惕本病可能。本病常见症状为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便血等，由于临床表现缺乏特异性，需要鉴别的疾病有感染性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠癌、肠道恶性淋巴瘤等。腹部平片表现并不特异，可发现肠道积气，少数可见特征性所谓“指压迹”，能除外内脏穿孔、胆石症等，但钡灌肠有可能加重肠缺血诱发穿孔并影响血管造影检查而被视为禁忌；腹部CT亦无确诊意义，主要作用为除外其他腹部疾病；选择性动脉造影为诊断本病的重要手段，可发现充盈缺损（血栓栓塞、血栓形成）或血管痉挛，并为手术治疗提供参考；结肠镜检查能确定病变的部位及范围，同时活检有助于鉴别其他炎症性肠病或肿瘤，可见黏膜充血与苍白区交替、黏膜下水肿、出血，随后出现浅表糜烂及溃疡，并可发展为纵行、葡行性溃疡，与正常粘膜之间过度迅速、分界清楚为其特征。

本患者诊断清楚后并没有立即考虑外科干预，这里面主要涉及如何评估风险与获益的问题，即手术仅在获益大于风险的情况下进行。关于心脏病人进行非心脏手术的风险，目前常用Goldman心脏风险指数评估，方法如下：①术前第三心音奔马律或颈静脉怒张（11分）；②术前6个月内发生心肌梗死（10分）；③手术前任何时候记录到的室性早搏，5次/分（7分）；④术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏（7分）；⑤年龄超过70岁（5分）；⑥急诊手术（4分）；⑦主动脉瓣狭窄（3分）；⑧内科情况不佳(血清钾＜3.0mmol/L或碳酸氢根＜20.0mmol/L；尿素氮＞18.0mmol/L或血清肌酐＞μmol/L；AST异常，肝病或因非心源性卧床病人）（3分）；⑨胸、腹腔或大血管手术（3分）。总分53分，按得分多少共分4级，Ⅰ级：0-5分，重要并发症＜1%，心源性死亡0.2%；Ⅱ级：6-12分，重要并发症7%，心源性死亡2%；Ⅲ级：13-25分，重要并发症14%，心源性死亡2%；Ⅳ级：26分以上，重要并发症78%，心源性死亡56%。该患者总分27分，手术风险极大，当时出血暂时停止，尚未出现腹膜炎、感染性休克征象，而文献报道经过祛除诱因（包括纠正休克状态，停用缩血管药物），卧床休息、禁食、扩张血管（常用罂粟碱、硝酸甘油、前列腺素E等）治疗后80%患者可获好转，因此首选内科治疗。但随后患者再次出现危及生命的大出血，内科保守治疗已经无效，而且在无任何抗栓治疗的情况下发生心脏事件的风险同样很高，为挽救生命只能冒较大风险行急诊手术。

目前心血管介入治疗开展已经十分普遍，但接受介入治疗的患者需要长期双联抗血小板，在此过程中一旦有出血事件将对决策制定带来极大困难。药物涂层支架术后发生消化道出血的处理目前没有专门的指南。一旦消化道出血发生，首先要面临的问题就是是否需要停用抗血小板药物以及停用多长时间。毫无疑问，是否停用抗血小板药物取决于出血的严重程度、支架内血栓形成的风险及出血是在支架安装内多长时间发生的等因素。Jeremias等研究表明，在药物涂层支架植入术后1个月内停用氯吡格雷者，支架内血栓的发生率可达25%。Eisenberg等复习了84篇文献中涉及例晚期或极晚期支架内血栓形成的病例，分析了支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系：

①如果患者同时停用阿司匹林和氯吡格雷，发生支架内血栓形成的中位时间为7天；75%的支架内血栓形成发生在两药停用后10天之内；

②如果已停用氯吡格雷但无任何不良事件，再停用阿司匹林，发生支架内血栓的中位时间亦为7天；

③如果停用氯吡格雷但维持使用阿司匹林，支架内血栓形成的中位时间为天；仅6%的患者支架内血栓形成发生在氯吡格雷停用后10天之内。

本患者入院前心脏缺血症状很不稳定，在行IVUS检查过程中尚有左主干-前降支急性血栓形成而行支架植入术，更担心停用抗血小板及抗凝治疗后冠脉血栓的风险，因此在便血量不大，生命体征稳定的情况下继续抗血小板治疗。后因为出现了危及生命的失血性休克而必须停用所有抗血小板抗凝药物，但手术后出血一经稳定便尽早恢复了抗血小板治疗。诊治经过虽然十分曲折，但期间单次中断抗血小板治疗的最长时间均未超过一周，这应该也是病程中所幸未出现冠脉血栓事件的一个原因。手术时机的选择十分重要，既要充分认识围术期心脏风险，在出现明确手术指征时又能果断手术，从而尽早切除病变肠管、防止引起更加严重的后果，而且较可靠的止血对于早期恢复抗血小板治疗有利。输血治疗可能使急性冠脉综合征临床预后恶化，关于输血指征，年ESC抗栓工作组建议对于血流动力学稳定、红细胞比容大于25%或血红蛋白水平大于80g/L的患者应避免输血。

关于多巴胺及去甲肾上腺素，在第一次腹腔动脉造影时其明显的缩血管作用使得透视下的血管显得十分纤细，但当时患者处于失血性休克状态，不得已而用之。第一次造影后出现了短暂的出血停止、血压能够稍稳定，此时不失时机的停用缩血管药物，改用罂粟碱及前列腺素等扩血管药物，不但出血未加重、循环能够稳定，重要的是还为进一步检查明确病因及治疗赢得了宝贵的时间和机会。

患者2月16日晚出现快速房颤，心室率-次/分，值班医师先后给予西地兰、阿替洛尔、普罗帕酮试图控制心室率及转复窦律但效果差，直至次日凌晨患者再次解多量血便伴血压和血红蛋白下降方明确为消化道再次出血，给予扩容、输血治疗后心率也随之好转。这告诉我们对于有潜在诱因的心律失常，单纯针对心律失常本身治疗的效果可能很差，对于一位先前有反复消化道出血的患者，全面的评估（包括结膜、甲床、末梢循环、腹部体征的检查及尿量的精确计量）有可能更早发现隐性的再出血。