急性心肌梗死后心脏破裂的治疗体会

急性心肌梗死后心脏破裂的治疗体会

作者：叶家欣葛敏王东进

文章来源：中华心血管病杂志,,46（7）

摘要

目的：总结救治急性心肌梗死后心脏破裂的经验。

方法：采用回顾性研究方法，纳入年6月至年6月在医院治疗的急性心肌梗死后心脏破裂患者6例，分析其临床特点、治疗方法和疗效。

结果：入院时，所有急性心肌梗死后心脏破裂患者的心功能（Killip分级）均为Ⅱ级。其中，广泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例；室间隔穿孔4例，乳头肌断裂1例，左心室游离壁破裂1例。患者均持续泵入血管活性药物，并应用主动脉内球囊反搏（IABP）。在此基础上，各有1例未手术患者和手术患者应用体外膜肺氧合（ECMO）、机械通气和连续肾脏替代治疗（CRRT）。接受手术治疗患者共3例，术后1例患者继续应用IABP，1例患者继续应用ECMO、IABP和CRRT，1例患者未应用IABP或ECMO。接受手术治疗的3例患者均顺利康复出院；采用保守治疗的3例患者中，院内死亡2例，自动出院1例。

结论：在血管活性药物和IABP辅助的基础上，外科手术可治疗急性心肌梗死后心脏破裂，而ECMO的应用可以优化围手术期情况。

近年来，急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）发病率逐年上升，若不积极有效治疗，病死率可高达80%以上。心脏破裂是AMI的严重并发症，造成急骤的血流动力学改变，严重威胁患者生命，常在发病后短期内死亡。AMI后心脏破裂包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂。手术治疗可以修复心脏破裂，恢复生理结构，纠正血流动力学紊乱。血管活性药物及主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）等传统手段常无法有效维持此类患者的循环稳定，导致患者无法平稳过渡到择期手术，造成围手术期死亡或放弃治疗。如果选择急诊手术，又会加大手术难度和风险，患者术后死亡率高，预后不良。近年来通过介入方法治疗AMI后心脏破裂正在兴起，但其适应证有限，仅适用于部分室间隔穿孔，所以外科手术仍是主要治疗方法。为AMI后心脏破裂患者提供有效和理想的循环支持和稳定的血流动力学状态对于外科手术的成功及患者的预后意义重大。本研究分析AMI后出现心脏破裂患者的临床资料，总结其救治经验。

资料与方法

1.研究对象：

采用回顾性研究方法，纳入年6月至年6月在医院外科急诊收治或由心内科转入的AMI后心脏破裂患者6例。患者年龄（67.5±15.0）岁；女性4例，男性2例。

2.诊断标准：

AMI诊断按照欧洲心脏病学会发布的第3版AMI全球统一定义。

心脏破裂诊断：患者有持续不能被药物治疗缓解的心前区剧痛，突然出现憋气、低血压、紫绀、心音低而弱等休克症状和体征。心室游离壁破裂时可出现心包填塞的症状和体征，血压测不出，脉搏摸不到，心音低远或消失，心电图出现窦性心动过缓、交界性心律、室性自搏心律、心室颤动或呈低电压并出现电机械分离。室间隔穿孔多在胸骨左缘3~4肋间出现粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，伴收缩期震颤及急性右心衰竭，心电图可见房室传导阻滞。乳头肌断裂可于心尖部闻及3/6级以上的粗糙收缩期杂音，向腋部传导，伴有急性左心衰竭。患者均通过反复超声心动图检查明确心脏破裂诊断。

3.体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）的应用和撤离：

ECMO选择V-A模式。置入径路有两种，一种直接经股静脉和股动脉穿刺置入ECMO（德国Maquet公司）管道；另一种在股动脉上先侧缝合一段Gore-Tex人工血管，再经人工血管置入动脉管道，股静脉则直接穿刺置入静脉插管。为避免股动脉插管导致的下肢缺血坏死，可在股动脉插管远端（足侧）置入1根8FBio-Medicus灌注管（美国Medtronic公司），接ECMO分支提供肢体远端血供。初始转流流量为中高流量灌注，流量维持在2.0~4.0L/min，保持平均动脉压于60~80mmHg（1mmHg=0.kPa）。在使用ECMO过程中充分镇痛和镇静，同时调整血管活性药物的应用，合并急性肾功能不全时采用连续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）。患者病情好转后，下调正性肌力药物剂量。心肺功能基本恢复后，逐步下调ECMO流量，适当延长活化凝血时间（activatedcoagulationtime，ACT）。如流量降到1.0~1.5L/min，血流动力学稳定，氧合状况满意，即可考虑撤除ECMO。

4.呼吸机的应用：

接受呼吸机辅助通气的患者，在ECMO建立后需调整呼吸机参数，采用保护性肺通气策略，避免肺损伤。术后患者均采用呼吸机通气，未苏醒时采用PRVC模式，恢复自主呼吸后改为SIMV或BIPAP模式。ECMO辅助时吸入氧浓度0.4~0.5，呼吸频率为10~20次/min，潮气量为6ml/kg，呼气终末正压（PEEP）为4~6cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。

5.抗凝管理：

全程监测ACT，定期复查凝血功能及血栓弹力图。根据全血ACT实时监测结果调整肝素剂量。使用ECMO的患者（联合或不联合使用IABP），中高流量时维持ACT于~s，撤机过程中维持ACT于~s；仅使用IABP的患者，维持ACT于~s。密切观察患者全身有无出血点及出血倾向（重点是胸腔引流、穿刺和插管部位），若有明确活动性出血，必要时床旁开胸或切口探查止血。血小板50×/L时，根据患者病情和凝血功能输注血小板。

6.临床资料的收集：

收集患者的基本资料，包括性别、年龄、体重和既往病史（包括糖尿病、高血压、心肌梗死和脑血管病史）等；记录心肌钙蛋白T（TNT）峰值和B型利钠肽（BNP）检测结果；记录心电图及超声心动图检查结果；记录冠状动脉造影结果，并计算GENSINI评分；记录患者的治疗方案，包括ECMO、IABP和CRRT的使用，并观察机器并发症，如氧合器渗漏、氧合器置换及管路血栓等；记录患者病情，包括心律和心率、出血和渗血、肾功能不全和下肢血管并发症等；记录患者的预后情况。

7.统计学分析：

计数资料以例表示，计量资料以±s表示。

结果

1.基本临床资料（表1）：

有高血压病史患者3例，有糖尿病和脑血管疾病史患者1例。6例AMI患者的心功能（Killip分级）均为Ⅱ级。心电图显示，广泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例。超声心动图显示，室间隔穿孔4例，乳头肌断裂1例，左心室游离壁破裂1例。

2.治疗情况（表2）：

患者均持续泵入血管活性药物，并应用IABP。在此基础上，各有1例未手术患者和手术患者术前应用ECMO、机械通气和CRRT。

接受心脏外科手术患者3例，1例游离壁破裂患者在急诊非体外循环支持下行心脏破裂修补术并延迟关胸，2例室间隔穿孔患者分别在心脏破裂后第43天和第15天行择期体外循环手术。术后1例患者继续应用IABP（h），1例患者继续应用ECMO（91h）、IABP（h）和CRRT，1例患者未应用IABP或ECMO。

采取保守治疗患者3例，其中2例患者因经济原因放弃手术治疗，另外1例患者的病情进展迅速，虽联合应用ECMO、IABP、CRRT和机械通气，循环仍难以维持，进入休克难治期，失去手术机会。

3例医院接受急诊经皮冠状动脉介入治疗，其中1例患者在右冠状动脉置入支架2枚，入院后接受保守治疗，未行外科手术；1例患者在左前降支置入支架2枚，入院后接受心脏外科手术；1例患者在右冠状动脉置入支架2枚，入院后接受心脏外科手术。

患者均未发生器械相关并发症，无出血和渗血，无肾功能不全、下肢血管并发症、神经系统并发症和感染。

3.治疗结果：

接受手术治疗的3例患者均顺利康复出院。接受保守治疗的3例患者中，院内死亡2例，自动出院1例。院内死亡的患者中，1例患者拒绝手术，另外1例患者无外科手术适应证。

结果

首次AMI后心脏破裂的发生率高达83.3%~87.0%，主要是因为心肌不能建立有效的侧支循环，血液压力导致心肌组织扩张，最易发生在前壁心肌梗死后及心肌梗死后24h。López-Sendón等观察了例急性冠状动脉综合征患者，心脏破裂患者的院内病死率为58%。本研究所纳入6例AMI患者中，5例为前壁或广泛前壁心肌梗死。其中3例AMI患者在外院首诊时行急诊经皮冠状动脉介入治疗，但仍发生心脏破裂。本研究结果提示，即使及时通过介入治疗开通罪犯血管，实现心肌再灌注，AMI患者仍有发生心脏破裂的可能，临床中应高度警惕。

左心室游离壁破裂好发于心肌梗死后1~4d，分为单纯性和复杂性。单纯性左心室游离壁破裂是指破口呈直线性穿通，与心内外膜垂直；复杂性左心室游离壁破裂为破口斜行穿破。临床上多见复杂性左心室游离壁破裂，手术难度较大。心室游离壁破裂后会迅速出现血流动力学障碍、心包填塞或积液，预后极差。患者往往需要急诊手术，但手术风险极高，技术难度极大，治疗效果较差。室间隔穿孔常导致急性心力衰竭、心原性休克甚至死亡，病情凶险，自然预后差。既往研究显示，仅接受内科保守治疗（包括应用IABP）的室间隔穿孔患者，1d、1周和2个月的病死率分别为24%、46%和67%~82%，1年存活率仅为5~7%。乳头肌断裂使得二尖瓣明显反流，增加前负荷，引起左心室扩大，扩大的左心室又牵拉二尖瓣后叶，加重其关闭不全。75%的未及时行外科治疗乳头肌完全断裂患者于起病后24h内死于休克和心力衰竭；乳头肌部分断裂患者预后较好，起病后1个月50%的患者仍生存，并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。

外科手术是公认有效的治疗方法，可以纠正血流动力学紊乱，但手术风险高，早期病死率高。近来出现采用介入方法治疗室间隔穿孔的报道，但受穿孔位置和边界的限制，仅限于部分室间隔穿孔患者。手术时间的选择需权衡利弊，目前争议颇多，国际上尚无统一定论。美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）AMI合并室间隔破裂治疗指南建议立即行外科手术，但研究显示急诊手术与择期手术的病死率分别为54.1%和18.4%，择期手术患者的生存率更高，手术效果更好。因此，需要根据患者个体情况，区别对待，给予个体化精准治疗。无明显血流动力学改变的AMI后心脏破裂患者，可严密观察病情，延迟到发病4~6周后，待心肌水肿消失时实施手术，手术效果通常较好；一旦病情进展或加重，甚至出现心原性休克，应尽早行外科手术。

AMI后心脏破裂患者围手术期治疗的关键在于稳定循环，创造机会让患者接受手术，并平稳度过外科手术后危险期，给心肌恢复的时间和机会。但是，心脏破裂患者往往病情危重，进展迅速，很多患者在早期循环就处于崩盘的边缘。因此，需要给予强有力的辅助支持，帮助稳定循环，改善组织供氧，稳定内环境，改善机体状态，使患者平稳度过围手术期并提高手术耐受性。ECMO是一种体外呼吸循环辅助装置，可以为患者提供有效的循环呼吸支持，正越来越多地应用到心脏外科术前和术后心力衰竭患者中。ECMO为心肌梗死后出现心脏破裂患者提供了进一步的心肺辅助，帮助患者度过围手术期，创造手术机会，从而挽救患者生命。

本研究观察到接受手术的患者在ECMO辅助下均平稳度过围手术期，术后恢复顺利。但是，并非所有接受ECMO辅助治疗的患者都能获得良好的转归，本研究中1例保守治疗患者虽应用ECMO，但因已处于休克难治期，失去手术机会并最终死亡。此结果与国内外报道一致。因此，应用ECMO的时机非常重要，有使用指针时应积极早干预。但是，ECMO仅仅是手术前后的辅助和过渡措施，不能代替手术治疗。

AMI后心脏破裂患者的手术时机不可教条，应根据患者情况而定，可借助超声心动图或心肌磁共振判断最佳手术时间。如短期内无法手术且保守治疗难以维持，应尽早考虑应用ECMO等高级辅助手段，避免在已经出现脏器灌注不良、进入休克难治期后才"被迫"选择使用，此时临床效果往往不佳，难以达到预期理想效果。临床工作中要注意多种机械辅助手段间的相互作用以及撤除时的顺序选择，以免影响临床效果和增加医疗花费。

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参考文献

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