心肌梗死是一个比较凶险的疾病
近年来
溶栓和血运重建术
降低了心梗患者的死亡率
然而幸存下来的心梗患者的心脏
受到了严重的损伤
需要在医生的指导下
从住院期间就开始心脏康复
对于这类患者
心脏康复治疗可以提高他们的生活质量
并能节省医疗费用
贯穿整个病程的心脏康复分为三个阶段
院内康复期、院外康复期和家庭康复期
今天咱们重点说说院内康复
图文编辑︱仁芯
来源︱霁康传媒
心脏康复计划是团队模式
尽管现在我们认为，进行心脏康复是理所当然的，但是在不久以前，心肌梗死患者的治疗仍然包括数周的卧床休息。临床研究表明，通过轮椅休息和低强度的活动比传统的8周卧床休息更有效。现在，一个没有并发症的心肌梗死的患者住院周期已经缩减为3~5天。而上世纪80年代的时间要比现在多出4倍。
心肌梗死住院患者的心脏康复计划是基于活动能力、患者教育程度、血流动力学和心电监测，协同医学和药理学管理的团队模式。物理治疗师的角色是监测运动耐受能力、做出院准备，教育患者识别活动中可能出现的严重症状，改善高危因素的各种方式，给予精神支持，同其他组员协作等。
第一级
☉患者位于重症监护病房病情稳定；物理治疗干预至少要在患者病情稳定24小时以后开始。物理治疗干预需要在血液检测提示心肌梗死已平稳度过后开始。
☉监测CK和肌钙蛋白(I和T)水平。对于CK和肌钙蛋白水平，在症状出现的12~16小时内诊断最具敏感性(超过90%)。CK的最高峰产生于14~36小时之间。48~72小时以后恢复正常水平。肌钙蛋白的最高峰产生于24~36小时,在10-12天左右恢复到正常水平。通常需要收集每8个小时的CK值，因为CK释放到血液中很快会被破坏，通常第一次和第二次的CK水平提示一个进行性增高的过程，第三次则明显低于第二次(如CK最高峰已经到达，但是数值已经开始下降)。由于CK有可能因为细胞降解释放到除心肌以外的其他部位，则可以监控特异性的心肌酶如CK-MB。
☉在ICU中的患者在第一个24小时内合适的活动包括：舒适地在床上移动、踝泵运动、深呼吸训练、使用洗脸池(血流动力学稳定情况下)和做有限制的个人呼吸项目。
Tips
踝泵运动是指通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。可分为屈伸和绕环两组动作。
第二级
☉当患者的血流动力学稳定超过24小时，则患者可以下床活动。
☉治疗师需要在患者由仰卧位转为床边站位时警告其站立性低血压的迹象。
☉患者的脚不能够直接接触到地面时应当先在板凳上支撑以帮助静脉回流，然后走向床边的椅子上。
☉患者坐在直背椅上，每次不超过30分钟，每天多次。
☉健康护理人员可让患者在坐着的时候做一些事情，如洗漱、吃饭或会客。
☉当患者第一次坐立的时候最好不要让患者做一些有负担的工作，治疗师需要评估患者在直立状态下的反应。
☉如果患者有一个比较大的心肌梗死或需要缓慢移动才能达到直立的姿势，倾斜椅则是一种让其循序渐进达到直立体位的一种工具。
☉患者做一些静立性的运动如踝泵运动、膝关节伸展或原地踏步，需要监测生命体征以保证血流动力学稳定和合适的活动反应。
☉保证充足的康复运动时间、调节活动节奏建立一个健康的康复环境是一个全面患者康复教育项目的组成部分。
第三级
☉指导患者逐渐增加他们的步行时间。一种方法是指导患者以步行时间的评价来取代步行的距离。因为时间是一个可复制的测量方式，而距离相比而言更难于判断。为了记录方便，最有效的记录方式是在时间范围内行走的距离(如患者在6分钟的时间内行走米，RPE为10/20)。
☉BorgRPE评分量表帮助患者监测活动的强度。让患者对他们自己运动和生活方式作出负责的选择。尽管如此，对有些患者来说还言之过早，他们不能够注意到教给他们的注意事项。所以给予患者书面的信息是给患者教育并且让患者做出选择的很好的方式。
▲上个世纪60年代瑞典心理学家GunnarBorg提出的《Borg劳累度评估量表》(RatingofPerceivedExertionScale)
第四~第六级
☉患者在舒适和休闲的状态下增加他们的行走时间。目标是行走时间从最初的2分钟，到5分钟，直到10分钟，并且有适当的血流动力学应答。
☉在上楼梯的过程中两脚交替行走上楼梯，中途要休息，或者每次一只脚上台阶，这取决于患者的活动状况。
☉患者经常移动的时候很迟疑，特别是当上臂举过头顶伸展，因此提供一系列重复的如躯干、手臂、下肢运动可以缓和患者的恐惧情绪，帮助患者在移动过程中感到舒适。
☉一些平淡的活动过程中(如淋浴)患者也可能伴随疲劳，需要根据情况安排休息。
☉会客通常是常见的隐性消耗能量的事件。患者通常会客时很兴奋并且希望会客，但是随后往往会感到疲累。
☉帮助患者了解能量消耗并不局限于体力活动，还包括精神活动。把能量消耗类比作金钱会帮助患者参与活动。告知患者他的能量罐具有价值元的能量，每做一件事都相当于消耗这元。然而，他们不能一次性花费50~60元，每当他们休息的时候，就像给能量罐重新快速装满钞票。通过这种方式，患者对能量的可消费性有更好的理解，也会为他们选择消耗(或保存)能量负责。
血流动力学监测
第一级
?卧位床上运动前后的心率和血压
?直立位征象(仰卧和床边悬挂)
第二级
?运动和转移前直立位征象(仰卧、坐、站)
?下肢活动/转移到椅子上后的心率和血压
?返回床上的心率和血压
第三~六级
?活动前坐位和站立位的心率和血压
?活动后的即刻心率和血压
?活动后5分钟的心率和血压
文件记录
在这类患者人群中，文件记录需要包括以下方面：
?客观的活动数据，包括时间、步行距离，坐位和站位运动的方式、爬楼梯的数目(阶梯的数目)、休息的次数和时间。
?患者在每个活动过程中的生命体征，包括在一个活动阶段记录患者当时的生命体征(如：患者步行6分钟共米，用扶手爬了10级阶梯，没有不适症状，无任何血流动力学的异常变化)。
?对患者、家庭、看护人员提供的教育及他们的反应。
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